Gesprächspsychotherapie:
Verfassungsbeschwerden gegen zwei Urteile des Bundessozialgerichts

Gegen die seit der Bekanntgabe am 28.01.2010 rechtskräftigen Urteile des Bundessozialgerichts (BSG) vom 28. Oktober 2009 (s. Bericht auf der GwG-homepage vom 12.11.2009) haben die Klägerin und der Kläger Verfassungsbeschwerden eingelegt.
 

Vorbemerkungen:

1. Über Verfassungsbeschwerden wird nur entschieden, wenn sie vom Bundesverfassungsgericht (BVerfG) zur Entscheidung angenommen werden. Im Falle der Annahme prüft das BVerfG nur, ob gewichtige Grundrechtsverletzungen durch die Rechtsanwendung des BSG vorliegen bzw. ob das zugrundeliegende Gesetz verfassungsgemäß ist. Das BVerfG prüft ggf. auch, ob das BSG die Kompetenzen des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) verfassungsrechtlich tragfähig beurteilt hat. Dagegen ist die in den Klagen belegte Sach- und Rechtswidrigkeit der Gesprächspsychotherapiebewertung des G-BA, deren Kontrolle die Sozialgerichte unterlassen haben, weil sie den G-BA als "kleinen Gesetzgeber" mit großem Gestaltungsspielraum ansehen, kein Gegenstand der verfassungsgerichtlichen Überprüfung.
   
   Anders verhält es sich mit der folgenden Feststellung des BSG:
   "Dass mit vertretbaren Erwägungen auch anders als durch den G-BA am 24.4.2008 geschehen, gewertet und entschieden werden könnte, macht die Entscheidung des G-BA nicht rechtswidrig." Diese Auffassung könnte das BVerfG für verfassungswidrig erklären. Denn wenn eine weniger intensiv in die Grundrechte eingreifende Entscheidung "mit vertretbaren Erwägungen" möglich war, hätte das BSG diese zur Wahrung der Verhältnismäßigkeit von Grundrechtseingriffen zugrunde legen müssen. 
2. Verfassungsbeschwerden sind selten erfolgreich: Nur 4% aller Beschwerden werden zur Entscheidung angenommen, und nur 2% sind erfolgreich.
3. Folgende Ergebnisse sind denkbar:

a. Die Beschwerden werden - wie die weitaus meisten aller Verfassungsbeschwerden - ohne Begründung nicht zur Entscheidung angenommen. In diesem Fall blieben die Urteile des BSG rechtskräftig. Änderungen der vom BSG ausgeurteilten Rechtslage wären nur durch Gesetzesänderung möglich.

b. Die Beschwerden werden mit einer Begründung nicht zur Entscheidung angenommen, die eine verfassungsrechtliche Beurteilung der Rechtslage enthält. (Positiv-Beispiel: Die Verfassungsbeschwerde einer Delegationspsychologin wurde zwar nicht zur Entscheidung angenommen, in der Begründung wurde ihr aber durch die verfassungskonforme Auslegung des Art. 10 PsychThG die Berechtigung zur Teilnahme an der Versichertenversorgung bis zur rechtskräftigen Entscheidung über ihren übergangsrechtlichen Zulassungsantrag zugestanden.)

c. Die Beschwerden werden mit folgenden alternativen Ergebnissen zur Entscheidung angenommen:

• Ablehnung mit verfassungsrechtlicher Beurteilung der Rechtslage, woraus sich u.U. - ähnlich wie zu b) - auch ein (Teil-)Erfolg der Beschwerden ergeben könnte;
• Feststellung, dass die BSG-Urteile Grundrechte verletzen, so dass das BSG erneut und nunmehr nach Maßgabe des BVerfG verfassungskonform entscheiden muss (beispielsweise, wenn das BVerfG zu dem Ergebnis kommt, das BSG habe den G-BA zu Unrecht für berechtigt gehalten, die zur vertieften Psychotherapeutenausbildung zugelassenen Verfahren ungleich zu behandeln);
• Feststellung, dass zwar die BSG-Urteile gesetzeskonform sind, aber das Gesetz (die Vorschriften über die Anerkennung von Richtlinienverfahren und über den Fachkundenachweis) Grundrechte der Beschwerdeführer verletzt. In diesem Fall käme es darauf an, ob das BVerfG dem BSG eine verfassungskonforme Gesetzesauslegung vorschreibt oder ob das Gesetz geändert werden muss.

4. Die Verfassungsbeschwerden werden von Herrn RA Prof. Dr. Zuck, Stuttgart, vertreten.
5. Die GwG unterstützt - wie bisher - die Beschwerdeführer argumentativ und materiell, die Verbände DPGG und ÄGG tragen nach ihren Kräften dazu bei.
    

Gerügt wird mit den Verfassungsbeschwerden insbesondere die mit der Rechtsauffassung des BSG gegebene Verletzung des Art. 12 GG (Grundrecht auf freie Berufswahl, Berufsausbildung und Berufsausübung) und des Art. 3 GG (Grundrecht auf Gleichbehandlung). Außerdem werden für den Fall, dass die Rechtsauffassung des BSG vom BVerfG als gesetzeskonform angesehen würde, verfassungsrechtliche Einwände gegen die grundrechtsbeschränkenden gesetzlichen Regelungen erhoben. 
 

I. Verstoß gegen Art. 12 Grundgesetz (Berufsfreiheit)

Das BSG hat entschieden, dass die übergangsrechtlich approbierten Psychotherapeuten ihre Fachkunde nur in einem der drei Verfahren nachweisen können, die im Jahre 1987 bis 31.12.1998 fortgeltend als Richtlinienverfahren aufgenommen waren. Dazu gehört die Gesprächspsychotherapie nicht. Deshalb bleiben Psychotherapeuten, die aufgrund ihrer Qualifikation zur Gesprächspsychotherapie approbiert wurden, dauerhaft von der Zulassungsfähigkeit ausgesperrt. Sie bleiben auch dann von der vertragspsychotherapeutischen Durchführung dieses Verfahrens ausgeschlossen, wenn es als Richtlinienverfahren aufgenommen wird. Sie könnten deshalb im Falle der Aufnahme als Richtlinienverfahren auch nicht als verantwortliche Personen an ermächtigten Ausbildungsstätten für die Gesprächspsychotherapie tätig werden. Im Ergebnis ist die Ermächtigung entsprechender Ausbildungsstätten nicht möglich, weil das dafür erforderliche Ausbildungspersonal fehlt.

Diese Beschränkungen der Berufsfreiheit der Beschwerdeführer sind zur Wahrung einer hohen Qualität psychotherapeutischer Leistungen oder anderer Gemeinwohlinteressen zumindest unverhältnismäßig und schon deshalb grundrechtswidrig. 

Im Übrigen stehen sie der Durchführung des Gesetzes und seinem Gemeinwohlzweck entgegen, indem sie verhindern, dass im Falle der Aufnahme eines neuen Richtlinienverfahrens dafür bereits qualifizierte Psychotherapeuten für die Leistungserbringung und für die Ausbildung des Berufsnachwuchses zur Verfügung stehen. Unter diesen Umständen ist die Neuaufnahme eines Richtlinienverfahrens nicht möglich, weil niemand die Fachkunde dafür nachweisen kann.
 

II. Verstoß gegen Art. 3 GG (Grundrecht auf Gleichbehandlung)

1.
Die aus dem Gleichbehandlungsgrundsatz des Art. 3 GG folgenden Grenzen sind überschritten, wenn eine Personengruppe im Vergleich zu einer anderen Gruppe anders behandelt wird, obwohl zwischen beiden Gruppen keine Unterschiede bestehen, die die ungleiche Behandlung rechtfertigen könnten. Das gilt ebenso für ungleiche Maßstäbe bei grundsätzlich gleichen Sachverhalten (hier: wissenschaftlich anerkannte Psychotherapieverfahren), die sich als Ungleichbehandlung der betroffenen Personengruppen auswirken.

2.
Alle übergangsrechtlich approbierten Psychotherapeuten besitzen die gleiche Berechtigung zur Ausübung ihres Berufes, und zwar gleichgültig, ob die Approbation auf der Qualifikation in einem Richtlinienverfahren oder in anderen wissenschaftlich anerkannten Verfahren (hier: Gesprächspsychotherapie) beruht. 

Insoweit liegt dem Gesetz ein auf die wissenschaftlich anerkannten Verfahren erweitertes "Pluralismuskonzept" zugrunde, das den besonderen Bedürfnissen psychisch Kranker durch vermehrte Alternativen für passungsgerechte Therapien verbessert Rechnung trägt.

Die Rechtsauffassung des BSG, der G-BA dürfe für "neue" Verfahren strengere Maßstäbe anlegen, als sie der Gesetzgeber möglicherweise für die bisherigen Richtlinienverfahren angelegt hat, und der Entscheidungsspielraum des G-BA zur Neuaufnahme eines Richtlinienverfahrens sei umso größer, je mehr für das Verfahren lediglich ein "Pluralismuskonzept" spreche, verletzt den Gleichbehandlungsgrundsatz. Sie führt zur ungerechtfertigten Benachteiligung der Psychotherapeuten, die für wissenschaftlich anerkannte Psychotherapieverfahren qualifiziert sind, die vor Inkrafttreten des PsychThG noch keine Richtlinienverfahren waren (hier: Gesprächspsychotherapie).
Ebenso ist der Anspruch auf Gleichbehandlung der Ausbildungsstätten für diese Verfahren mit den Ausbildungsstätten für die überkommenen Richtlinienverfahren verletzt.

Mit der Zusammenführung der berufs- und sozialrechtlichen Regelungen in einem psychotherapeutenrechtlichen Artikelgesetz wurde - in Anknüpfung an die vorherige Richtlinienpsychotherapie - erstmals eine ausbildungs-, approbations- und richtlinienrechtliche gesetzliche Grundlage geschaffen. Sie bietet keine Rechtfertigung zur Ungleichbehandlung der wissenschaftlich als zur Krankenbehandlung geeignet anerkannten Verfahren bzw. der für diese Verfahren fachkundigen Psychotherapeuten.
 

III. Im Falle zutreffender Auslegung durch das BSG: Verstoß des Gesetzes gegen verfassungsrechtliche Grundsätze

1.
Die Verfassungsbeschwerden gehen davon aus, dass die Gesetzesauslegung durch das BSG in wesentlichen Punkten mit Wortlaut und Zweck des Psychotherapeutenrechtes nicht vereinbar ist, so dass eine Verletzung der Bindung an Gesetz und Recht (Art. 20 Abs. 3 GG) gegeben ist.
So ist z.B. die Annahme des BSG, der Gesetzgeber habe den Fachkundenachweis der übergangsrechtlich approbierten Psychotherapeuten ausschließlich auf die zum 31.12.1998 außer Kraft getretenen Psychotherapie-Richtlinien bezogen, aus dem Gesetz und seiner Begründung nicht nachvollziehbar. Der übergangsrechtliche Fachkundenachweis kann mit der gesetzlich definierten Strukturqualität in einem nach dem 31.12.1998 aufgenommenen Richtlinienverfahren ebenso geführt werden wie in einem schon zuvor anerkannten Verfahren.

2.
Falls die Rechtsauffassungen des BSG als gesetzeskonform bestätigt würden, so richten sich die Rügen der Verletzung von Art. 12 und Art. 3 GG gegen die vom Gesetzgeber getroffenen Regelungen, soweit sie schwerwiegende Berufsfreiheitsbeschränkungen für die Beschwerdeführer bewirken. Denn es fehlen wesentliche verfassungsrechtliche Voraussetzungen für Grundrechtseingriffe durch den Gesetzgeber.

3.
Der Gesetzgeber hat sich für die einheitliche Approbation und damit für die berufliche Gleichstellung der übergangsrechtlich approbierten Psychotherapeuten entschieden. 
Wenn das Gesetz - nach der Auslegung durch das BSG - dennoch dauerhaft und ausschließlich nur den Psychotherapeuten mit der Fachkunde in einem der überkommenen drei Richtlinienverfahren die künftige Teilnahme an der vertraglichen Versorgung erlaubt, liegt darin eine sachlich unbegründete und verfassungsrechtlich unzulässige Differenzierung der beruflich gleichberechtigten Psychotherapeuten.

Im Übrigen steht die pauschal in die Zukunft wirkende Begünstigung der vor Jahrzehnten in die Richtlinien aufgenommenen Verfahren gegenüber den anderen wissenschaftlich anerkannten Verfahren den gesetzlichen Zielen der Weiterentwicklung und der Verbesserung der psychotherapeutischen Versorgung entgegen. Das verfassungsrechtlich nötige Gemeinwohlinteresse für die Benachteiligung der anderen Psychotherapierichtungen fehlt. 

4.
Soweit das Gesetz - so die Auslegung durch das BSG - den G-BA ermächtigt, nach eigenem Ermessen über die Neuaufnahme von Richtlinienverfahren so zu entscheiden, wie er gemäß der von ihm selbst definierten Kriterien und Maßstäbe über neue ärztliche Behandlungsmethoden befindet, fehlen wesentliche verfassungsrechtlich gebotene gesetzliche Voraussetzungen:

a.
Die Aufnahme als Richtlinienverfahren hat eine berufsregelnde, statusrelevante und somit intensiv grundrechtsberührende Funktion, da sie die Zulassungsfähigkeit der entsprechenden Psychotherapeutengruppe betrifft. Damit unterscheiden sich Psychotherapieverfahren wesentlich von einzelnen Behandlungsmethoden, die lediglich die Berufsausübung zugelassener und im G-BA schon repräsentierter Therapeuten betreffen. Die Einordnung der Psychotherapieverfahren unter die ärztlichen Behandlungsmethoden bedeutet eine Gleichbehandlung von wesentlich Ungleichem und verletzt damit den Gleichheitssatz des Art. 3 Abs. 1 GG.

b.
Dem G-BA fehlt die demokratische Legitimation für allgemein gültige Rechtsetzungen zumindest insoweit, wie Grundrechte von Personen betroffen sind, die keinen Einfluss auf die sie betreffenden Entscheidungen nehmen und solche Entscheidungen auch weder beantragen noch gerichtlich inhaltlich überprüfen lassen können. 
Das Satzungsrecht des G-BA ist eine Selbstvorgabe für die gemeinsame Selbstverwaltung der beteiligten Körperschaften. Für die Fremdverwaltung der Rechte bisher Außenstehender (hier: Gesprächspsychotherapeuten) kann es allenfalls eine eingeschränkte Geltung haben.

Schon für die Verbindlichkeit der Beschlüsse des G-BA zu neuen ärztlichen Behandlungsmethoden ist die rechtsstaatliche Legitimation des G-BA verfassungsrechtlich strittig und vom BVerfG bisher nicht abschließend beurteilt worden. Die Mitglieder des G-BA sind nicht demokratisch zu wählen, sondern werden von den ihn tragenden Körperschaften bestellt. Nach dem Gesetz sind die G-BA-Mitglieder nicht an Weisungen gebunden. Für die Leistungserbringerbank bestellt die KBV aber nur Personen, die sich schriftlich bereit erklären, sich an Weisungen der KBV zu halten.

c.
Im Übrigen hat der parlamentarische Gesetzgeber die zum Eingriff in wesentliche Berufsfreiheitsrechte nötigen Vorgaben für den G-BA jedenfalls nicht mit der Ausdrücklichkeit und Bestimmtheit definiert, die für den gesetzlichen Grundrechtsschutz erforderlich wären.
So sind keine gesetzlichen Kriterien ersichtlich, nach denen die Eignung oder Nichteignung wissenschaftlich anerkannter Verfahren für die Behandlung von GKV-Versicherten festgestellt werden soll. Solche gesetzlichen Kriterien wären umso nötiger gewesen, als die Eignung zur Krankenbehandlung im Sinne des § 1 Abs. 3 PsychThG schon über die Approbation feststeht.

d.
Nach der Auslegung durch das BSG hat der Gesetzgeber "neue" Psychotherapieverfahren und damit auch die Zulassungsfähigkeit der entsprechenden Psychotherapeutengruppe demselben Antrags- und Erlaubnisprocedere unterworfen wie einzelne neue Behandlungsmethoden, die lediglich die Berufsausübung zugelassener Ärzte betreffen. 
Antragsberechtigt für die Neuaufnahme eines Richtlinienverfahrens sowie für die Änderung einer Entscheidung des G-BA (hier: G-BA-Beschluss vom 24.4.2008 zur Gesprächspsychotherapie) sind danach nur die gesetzlich bestimmten Selbstverwaltungskörperschaften.

Damit sind die Grundrechtsträger von Berufsfreiheitsrechten (hier: Gesprächspsychotherapeuten) sogar von der Beantragung der Verwirklichung ihrer Berufsfreiheit ausgeschlossen. Das verletzt zumindest die Rechtsweggarantie (Art. 19 Abs. 4 GG) und ist insoweit verfassungswidrig.
 

IV. Bindung des G-BA an die staatlich-berufsrechtlichen Feststellungen

Die Verfassungsbeschwerden gehen davon aus, dass die verfassungskonforme Auslegung des psychotherapeutenrechtlichen Artikelgesetzes vom 16.6.1998 die Bindung des G-BA an die approbations- und ausbildungsrechtlichen Feststellungen der zuständigen Behörden ergibt:

Art. 2 des Gesetzes (sozialrechtliche Bestimmungen) ermächtigt und verpflichtet den G-BA zur Regelung des Näheren über die zur Krankenbehandlung geeigneten Verfahren.

Art. 1 des Gesetzes (berufsrechtliche Bestimmungen) enthält die Legaldefinition der Krankenbehandlung durch Psychotherapeuten. 
An diese Legaldefinition ist der G-BA mit der Folge gebunden, dass er die Feststellungen der zuständigen Behörden zur Eignung psychotherapeutischer Verfahren auch für die Krankenbehandlung im Sinne des SGB V gelten lassen muss und - wortlautgemäß - lediglich "das Nähere" über die vertragspsychotherapeutische Ausübung dieser Verfahren (Stundenkontingente, Gutachterverfahren usw.) zu regeln hat.
 

koh/13.04.2010

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